Yıl 1982. Chicago ‘da süpermarket ilaç reyonlarından satın alındığı belirlenen Tylenol ilaçlarının bir kısmının içine, kimliği belirlenemeyen bir kişi tarafından Siyanür enjekte edilir. Bunun sonucunda yedi kişi hayatını kaybeder. Enjektenin nerede ve ne zaman yapıldığı bilinmemektedir.
O dönemde Tylenol ABD çapında %37 Pazar payı ile en çok kullanılan ağrı kesicidir.
Akabinde halk arasında bir panik yaşanır ve ülke çapında duyulmaya başlanır. Çünkü Chicago aynı zamanda marka olan bir şehirdir ve bu sebeple çok dikkat çekmektedir. Tylenol Krizi 'ni takip eden günlerde pazar payı %7 seviyelerine düşer.
Üretici firma Johnson & Johnson yönetimi ile irtibata geçen FBI yetkilileri, olayın münferit bir olay olduğunu ve akıl sağlığı yerinde olmayan veya firmaya diz çöktürmek isteyen biri tarafından yapıldığının belli olduğunu söylerler. Tylenol 'un piyasadan çekilmesinin gereksiz olduğunu tavsiye ederler.
Fakat CEO Bill Weldon bu konuda FBI ile aynı düşüncede değildir. Konunun toplum sağlığını ilgilendirmesi ve Misyon Bildirgesi ‘nde verilen söz sebebi ile, üretimin ve reklamların durdurulmasını, piyasadan tüm Tylenol ilaçlarının (31 milyon kutu) çekilmesini ve ayrıca durumun tüm ulusal yazılı ve görsel medyada ilan edilmesini kararlaştırır. (1940 ‘ların ortalarında yazılmış olan Misyon beyanının ilk paragrafının ilk satırında “Biz doktorlara, hemşirelere, hastalara, annelere, çocuklara, yani kim ilaçlarımızı kullanıyorsa, onlara karşı sorumluyuz.” diye yazmaktadır.)
Hiç vakit kaybetmeden üretim durdurulur, ürün piyasadan toplatılır ve aynı anda da tüm ulusal yazılı ve görsel medyada da ilan edilerek söz konusu ilacın kullanılmaması yönünde toplumun bilinçlenmesi sağlanır. Esasen olay münferittir ve firma Üretim veya Tedarik Zinciri ile doğrudan hiçbir alakası olmadığı kanısı hâkimdir. Ama insan hayatı ile birebir alakalı olduğu için, çoğu firmanın göstermediği bir etik tepki göstererek, kararın yüksek maliyetine rağmen harekete geçilir.
Kısa süre içerisinde yeni ürün piyasaya, 3 aşama ile ilaca ulaşmayı sağlayarak dış müdahalelere karşı güvenli hale getirilmiş paket içerisinde sürülür (Paket müdahaleyi belli eder şekilde tasarlanmıştır). Ki bu güvenlik derecesi o zamana kadar hiçbir firma tarafından uygulanmamıştır. Tylenol Krizi aynı zamanda ilaç sektöründeki paketleme yöntemlerinde de önemli gelişmeler olmasına sebep olmuştur.
Ürün tekrar piyasaya sürülürken çeşitli pazarlama araçları kullanılarak eski pazar payı yakalanmaya çalışılmış ve maliyeti de beklendiği üzere yüksek olmuştur. Ayrıca evvelden bu ilacı alanların da yenisi ile değiştirmesi sağlanmış. %37 olan evvelki Pazar payı, olayın hemen sonraki haftası %7 ‘ye düşmüş fakat olaydan yaklaşık 100 gün kadar sonra %46 ‘lara çıkmıştır. Çünkü halk Johnson & Johnson ‘a güvenmekte ve artık söz konusu ilaç, rakiplerinde olmayan bir güvenlik seviyesine sahiptir. Yani evvelki olumsuz durumu, doğru risk yönetimi ile avantaja çevirmiştir.
Firma içerisinde baştan aşağı inceleme başlatılır. Bu arada ölenlerden birinin ilacı süpermarketten değil de hastaneden aldığı ortaya çıkmıştır (Kamuoyundan saklanır). Ne zaman nerede olmuş olabileceği araştırılır. Araştırma sonucunda Tedarik Zinciri içerisindeki süreçlerde (Dağıtım veya paketleme sürecinde) söz konusu enjeksiyonun yapıldığı ihtimali ağırlık kazanır. Çünkü 6 üründe daha yakın sorunlar görülür. Açıklar tespit edilir ve ivedilikle düzeltilir. Bu arada Federal sağlık yetkilileri ile de koordine olunarak süreçlerin sağlıklı işlediğinden emin olunur.
Firma yetkilileri de işlemin Tedarik Zinciri içerisinde yapıldığını düşünmelerine rağmen, sonrasında FBI ‘ın yaptığı açıklama ile aynı yönde açıklama yaparak, işlemin süpermarketlerde yapıldığını açıklarlar. Çünkü bu durumda üretici firma kesinlikle sorumlu olmayacaktır.
Daha sonradan FBI ‘ın yaptığı araştırmalar derinleşir ve Tedarikçi firmalardan birinde söz konusu müdahalenin yapıldığı belirlenir. Birkaç kişi yakalansa da, hiçbiri hakkında net bir delil bulunamaz.
…
Tylenol Krizi 'nde dikkat çeken kararlar;
Misyon bildirgesine uyulmuştur. Sadece duvarda ve internet sitesinde yazılı kalmaması sağlanmıştır.
Toplum sağlığından dolayı, delil olmamasına ve dahi FBI yetkililerinin aksi yönde tavsiyelerine rağmen hatanın firmada olduğu varsayılır ve hiç zaman kaybetmeden harekete geçilir.
Bir daha olmaması için ne yapabiliriz diye düşünülür ve paketleme yaklaşımı değiştirilir.
Evvelden bu ürünü alanların, temiz olduğu kesinleşen yenisi ile değiştirmeleri sağlanır.
Tylenol Krizi, Risk Yönetimi ‘ne güzel örneklerden biridir.
Kaynaklar
10 Şubat 2016 - İstanbul
